Синдром зригування у немовлят

Синдром зригування у немовлят 01 лютого 2019

Традиційно, всі патологічні стани, які виникають в будь-якій системі людського організму, поділяються на органічні та функціональні. Органічна патологія пов’язана з ушкодженням структури того чи іншого органу, ступінь ушкодження якого може коливатися в дуже широких межах, - від грубої аномалії до тонкої ензимопатії.

У випадках функціональних розладів вказаних ушкоджень не знаходять. Згідно з поширеним визначенням функціональних розладів, останні являють собою різну комбінацію гастроінтенстинальних симптомів без структурних чи біохімічних порушень. Особливість визначення функціональних розладів залежить від теперішнього рівня наших знань і можливостей сучасних методів дослідження, які не завжди дозволяють виявити ті чи інші структурні порушення. Тому діагностика функціональних захворювань представляє деякі труднощі, оскільки потребує залучення великої кількості найсучасніших методів обстеження для виключення органічної патології.

Говорячи про функціональні розлади органів травлення у дітей раннього віку, зазвичай мають на увазі порушення моторики, пов’язані з дисфункцією нервової або гуморальної регуляції. Слід зазначити, що крім моторної функції, органам травлення притаманні функції секреції, адсорбції, всмоктування, які також можуть бути порушені.

Усі моторні порушення травного каналу можна згрупувати таким чином:

  • зміни пропульсивної активності (зниження-підвищення);
  • зміни тонусів сфінктерів (зниження-підвищення);
  • поява ретроградної моторики;
  • виникнення градієнту тиску в суміжних відділах травного каналу.

Порушення моторики органів травлення будь-якого походження викликають вторинні зміни, головними з яких є порушення процесів травлення і всмоктування, а також мікробіоценозу кишок. Перераховані розлади збільшують моторні дисфункції, завершуючи патогенетичне «замкнуте коло».

Відповідно до Римського консенсусу IV та рекомендацій Американської асоціації дитячої гастроентерології функціональні розлади у дітей грудного віку поділяються на:

  • регургітація у немовлят;
  • синдром румінації у немовлят;
  • сигдром циклічної блювоти;
  • кольки у немовлят;
  • функціональна діарея;
  • дизхезія у немовлят;
  • функціональні закрепи.

Функціональне зригування, або регургітація – це мимовільне пасивне повернення раніше проковтнутої їжі у ротову порожнину і назовні. Зустрічається майже у всіх дітей раннього віку, характеризується незначною частотою (1-3 рази на добу) та невеликим об’ємом.

Функціональний гастроезофагальний рефлюкс (ГЕР) – це мимовільне затікання або закид шлункового вмісту у стравохід у результаті функціональної недостатності кардіального сфінктера та порушень моторики стравоходу і шлунка.

Сприяють виникненню зригування та ГЕР у дітей раннього віку такі фактори:

  • менша довжина нижнього стравохідного сфінктера (НСС);
  • незрілий НСС;
  • некоординоване, хаотичне розслаблення НСС, незалежно від акту ковтання і перистальтики стравоходу;
  • зниження гравітаційного і перистальтичного кліренсу;
  • затримка їжі у шлунку.

Крім недорозвиненого дистального відділу стравоходу, причинами зригувань та рефлюксу у маленьких дітей є малий об’єм шлунка, його куляста форма, сповільнене спорожнення. Перерозтягнення шлунка, затримка евакуації шлункового вмісту на фоні слабких ковтальних рухів, які не стимулюють перистальтику, може викликати невпорядковані розслаблення нижнього стравохідного сфінктера і призвести до зворотного закидання вмісту шлунка. Відсутність ковтальних рухів під час сну також призводить до порушення перистальтики стравоходу і роботи сфінктера. Відносну доброякісність гастроезофагального рефлюксу у дітей раннього віку можна пояснити функціональним дозріванням стравохідного сфінктера.

Зригування та ГЕР переважно виникають у перші місяці життя дитини, більш характерні для дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, перенесли перинатальне гіпоксично-травматичне ураження ЦНС. Вони не призводять до порушення фізичного розвитку дитини (ріст, маса тіла), проте можуть створювати атмосферу неспокою у родині і викликати психологічні проблеми в батьків.

Інтенсивність визначають у балах за спеціально розробленою шкалою:

  • 0 балів – відсутність зригувань;
  • 1 бал – менше 5 зригувань незначним об’ємом (не більше 2-3 мл);
  • 2 бали – більше 5 зригувань на добу з разовим об’ємом більше 3 мл;
  • 3 бали – постійне зригування невеликого об’єму протягом 30 хв. І більше після кожного годування;
  • 4 бали – зригування від половини до повного об’єму суміші, яку з’їла дитина у половині годувань;
  • 5 балів – зригування від половини до повного об’єму суміші, яку з’їла дитина після кожного годування.

Слід пам’ятати, що зригування і блювання можуть бути маніфестацією не тільки ГЕР або гастроезофагельної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), але і клінічними ознаками органічних захворювань і природжених станів, з якими необхідно проводити диференційну діагностику.

Червоні прапорці при зригуванні (затверджені МОЗ України), стани при яких терміново необхідно звернутися до педіатра:

  • прогресуюче наростання зригувань;
  • блювання жовчю;
  • гастроінтестинальна кровотеча (криваве блювання, кров у випорожненнях);
  • повторні блювання фонтаном;
  • початок блювань у віці більше 6 місяців;
  • напруження або здуття живота;
  • прогресуюче погіршення стану дитини;
  • втрата маси тіла;
  • гепатосплепномегалія;
  • затримка фізичного розвитку;
  • запальні зміни з боку деяких показників крові;
  • гіпертермія;
  • випинання або пульсація тім’ячка;
  • судоми.

Слід пам’ятати, що зригування і блювання можуть бути маніфестацією не тільки ГЕР або ГЕРХ, але й клінічними ознаками органічних захворювань і природжених станів, з якими необхідно проводити диференційну діагностику.

У дитини з пілороспазмом з народження відзначаються повторні, нерегулярні зригування і блювота звурдженим молоком внаслідок різкого скорочення пілоричного сфінктера, гіпотонії м’язів кардії та антиперистальтичних хвиль у шлунку. Об’єм блювотних мас не перевищує об’єм годування. Такі діти можуть бути неспокійними, маса тіла дещо зменшена або нормальна, тургор шкіри збережений, діурез достатній. Розрізняють атонічну форму пілороспазму, коли вміст шлунка повільно витікає з рота дитини і спастичну форму, коли їжа виділяється різкими поштовхами. Основним методом діагностики є ультразвукове дослідження. Може бути використана езофагогастродуоденоскопія, рентгенографія травного каналу. Прогноз при адекватному лікуванні є сприятливим.

При пілоростенозі (генетично обумовленій ваді розвитку пілоричної частини шлунка) виникає різке звуження просвіту пілоричного каналу, що супроводжується постійною блювотою і супутніми метаболічними та соматичними порушеннями. Блювання підсилюється з 2-4 тижня життя. Блювання часто відбувається фонтаном, об’єм блювотних мас моьже перевищувати об’єм останнього годування.  Їжа практично не надходить до кишок і не забезпечує організм дитини необхідною енергією, нутрієнтами, макро- і мікроелементами. Посилюється гіпотрофія, виникає анемія, порушення реологічних властивостей крові, алкалоз. Під час огляду візуалізується симптом «піскового годинника», який зумовлений перистальтикою розтягнутого шлунка, пальпаторно визначається  гіпертрофований пілорус. Випорожнення в незначній кількості (залежать від ступеня пілоростенозу), діурез зменшений, сеча концентрована. Істотною є загроза аспіраційної пневмонії, важкої дистрофії, гнійно-септичних захворювань. Своєчасна діагностика здійснюється за допомогою ендоскопії, ультразвукового сканування, рідше рентгенологічного дослідження.

Синдром зригування і блювання може бути ознакою халазії та ахалазії стравоходу. Халазію стравоходу відносять до дисфункцій дозрівання нервової системи новонароджених з порушенням іннервації кардіального відділу стравоходу і шлунка. Після народження такої дитини, внаслідок недорозвинених відповідних нервових гангліїв, вхід до шлунка залишається відкритим, виникає стравохідно-шлункова недостатність (халазія). Клінічно цей стан виявляється появою з 2-го тижня життя дитини зригувань, особливо в горизонтальному положенні. Дозоване годування і вертикальне положення дитини істотно зменшують клінічні прояви захворювання. У разі прогресування останнього може виникати ГЕРХ, аспраційні та інші ускладнення.

Під ахалазією стравоходу розуміють природжену нестачу нейронів у гангліях міжм’язового сплетіння стравоходу (вроджений кардіоспазм, мегаезофагус), що призводить до порушення відкриття кардіального сфінктера й атонії стравоходу. За таких умов їжа не проходить до шлунка, накопичується в нижній частині стравоходу, перерозтягуючи останній. Основним клінічним симптомом є блювота під час годування незміненим молоком, труднощі під час ковтання, відмова від їжі, прогресування дистрофії, анемії. Діагностика здійснюється за допомогою рентгенологічного дослідження та ендоскопії.

Іншою причиною зригування та блювання може бути природжений стеноз стравоходу, атрезія стравоходу, його дивертикули. У випадку атрезії стравоходу найпершим і постійним симптомом є безперервне виділення з рота і носа новонародженого вели кої кількості пінистого в’язкого слизу («несправжня гіперсалівація»). При цьому частина слизу аспірується, з’являються напади ціанозу. Після відсмоктування вмісту настає тимчасове поліпшення, потім описані явища поновлюються. Другий основний симптом з’являється під час першого годування дитини. У випадку повної атрезії молоко або вода одразу виділяються назад, а, за наявності трахео-стравохідної нориці потрапляє у дихальні шляхи, викликаючи поперхування та важкий напад кашлю з порушенням дихання і появою ціанозу. Регургітація  у випадку атрезії стравоходу відрізняється від блювання тим, що вона виникає після 1-2 ковтків. Атрезії стравоходу важливо діагностувати в пологовому будинку для проведення екстреного оперативного лікування.

Лікування зригувань і ГЕР у дітей раннього віку складається з консультативної роботи з батьками, дієти з використанням загущувачів, поступальних, медикаментозних і не медикаментозних заходів, а також хірургічної корекції за принципами «степ-терапії». Негативний психологічний вплив зригувань і ГЕР в дитини на батьків дуже великий. Тому потрібно пояснити схвильованим батькам природу цього стану, з’ясувати, як мати готує їжу, як годує, як тримає дитину під час і після годування.

Перший етап лікувальних заходів – це постуральна терапія. Вона спрямована на зменшення можливості виникнення антиперистальтики (рефлюксу) і сприяє очищенню (кліренсу) стравоходу від шлункового вмісту, що суттєво зменшує ризик виникнення езофагіту і аспірації. Годувати дитину слід у положенні «сидячи» під кутом 45-60° і максимально довший час зберігати напіввертикальне чи вертикальне положення дитини. Важливо пам’ятати, що короткочасне надання дитині вертикального положення після годування є неефективним. Постуральне лікування має підтримуватись протягом дня і вночі, коли порушується очищення нижнього відділу стравоходу від аспірату внаслідок відсутності перистальтичних хвиль (які викликаються актом ковтання) і ефекту нейтралізації слиною. Для цього слід рекомендувати підставити під ніжки головного кінця ліжечка дитини підставку (наприклад, книги), висотою 20-25 см.

За відсутності ефекту від постуральної терапії потрібно приступити до дієтичної корекції. Поширеною рекомендацією є призначення частішого годування меншими порціями. Більшість спеціалістів радять дещо зменшити об’єм годування і підібрати індивідуальну частоту годувань. Принципи дієтичної корекції залежать від типу вигодовування дитини. У разі грудного вигодовування: психологічна підтримка батьків, збереження лактації, контроль режиму та техніки вигодовування, раціональне харчування матері та виключення з її раціону продуктів зі значним алергізуючим потенціалом, використання згущувачів грудного молока, та більш щільної їжі перед годуванням. У випадку штучного вигодовування: адекватний підбір сумішей, застосування спеціальних антирефлюксних сумішей, застосування гіпоалергенних сумішей.

Таким чином, якщо маленька дитина зригує:

  • вивчають особливості життя родини та годування дитини;
  • чітко визначають частоту зригувань, кількість регургітованих харчових мас, положення дитини під час годування і зригувань;
  • заспокоюють батьків, пояснюють механізм зригувань і запобіжні заходи;
  • дитину не слід годувати, коли вона плаче;
  • годування проводять в положенні «сидячи» під кутом 45-60°;
  • постуральне лікування потрібно підтримувати якнайдовше і вночі;
  • признають антирефлюксні суміші та підберають ефективний режим годування щодо частоти і об’єму;
  • разовий об’єм згущеної суміші визначається індивідуально, починаючи з 20-40 мл на одне годування, перед основною їжею;
  • виключається можливість алергії і несприймання харчових інгредієнтів їжі;
  • проводиться ендоскопія та вимірювання рН у стравоході, щоб виключити або підтвердити ГЕРХ, пілороспазм, пілоростеноз;
  • на фоні лікування антирефлюксною сумішшю признається курс кислотознижуючих препаратів, прокінетиків та обволокуючих засобів терміном на 4-8 місяців.